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初診相談予約

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通院患者様　 新規の患者様

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来院目的
歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある
歯肉が腫れた 詰め物がとれた
入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい
アゴが痛い 口の粘膜異常
その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい
その他（ ）
今の状態 痛くない　 少し痛い　 我慢できないほど痛い
歯の治療に
ついて		 特に気にならない　 怖い　
アレルギー
特異体質		 ない　 ある　（ ）
薬に対する
副作用		 ない　 ある　（ ）
治療に際しての
希望		 痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
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来院希望日時 第一希望 月 日
第二希望 月 日
第三希望 月 日
特になし
その他
ご希望・ご質問

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赤坂審美インプラントセンター

赤坂歯科クリニック

診療日程

月〜金曜10：30〜14：00
 15：30〜20：30
土・日10：30〜14：00
 15：00〜18：30
休診日：祝祭日

住所

東京都港区赤坂 3-8-15　
THE AKASAKA 2F

TEL/FAX

TEL：03-3588-5088
FAX：03-3588-1214

診療科目

ホワイトニング
インプラント歯科
*）保険治療や
メタルフリーは
適用内のみ可能です