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来院目的
歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある
歯肉が腫れた 詰め物がとれた
入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい
アゴが痛い 口の粘膜異常
その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい
その他（ ）
今の状態 痛くない　 少し痛い　 我慢できないほど痛い
歯の治療に
ついて		 特に気にならない　 怖い　
アレルギー
特異体質		 ない　 ある　（ ）
薬に対する
副作用		 ない　 ある　（ ）
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希望		 痛いところだけ治したい
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